Raporda, işçiler kanalizasyon hattındaki vana odasına girmeden önce, yapılması gerektiği halde, içeriye oksijen basılmadığı, odada gaz ölçümü yapılmadığı, işçilere gaz maskesi ve solunum seti verilmediği saptandı. Amirlerinin talimatıyla kuyuya girerek can veren iki işçi tedbirsiz davrandıkları iddiasıyla tali kusurlu sayıldı. Kuşadası’nda, 5 Ağustos 2015’te kanalizasyonda tıkanma üzerine harekete geçen Aydın Büyükşehir Belediyesi Su ve Kanalizasyon İdaresi (ASKİ) Ekip Amiri Hasan Fıstıkçı ve arkadaşları onarım için vana odasına geldi. Önce Fıstıkçı, sonra Türkay Yağcıoğlu, rögara indi. Nefes alamayan işçiler dışarıya çıktı. Zehirlenmemek için ayran ve su içen işçiler Tesis ve İşletmeler Şefi Mesut Semerci’nin emri üzerine ikinci kez rögara girdi. Bu kez zehirlenen Fıstıkçı ve Yağcıoğlu’nu kurtarmak için aşağıya gönderilen İsmail Davas da hayatını kaybetti.
Bu soruşturmada, dört yıl sonra bilirkişi raporu hazırlandı. Raporda, kanalizasyon hattındaki vana odasına girilmeden önce içeriye oksijen basılıp güvenli çalışma sağlayacak hava ortamının sağlanmadığı ifade edildi. Vana odasında gaz ölçümü yapılmadığı ve işçilerin üzerinde solunum seti veya maskesi bulunmadığı vurgulandı. Raporda, şöyle denildi: “Atık suların toplandığı ve aktarıldığı sistemlerde oksijenin insan hayatını tehlikeye sokacak oranda düşük olması riskine karşı işçilere için gaz maskesi ile beraber tüplü veya hava beslemeli solunum seti verilerek, kullandırılması gerekmektedir. Olayda, kazazede işçilerin tüplü veya hava beslemeli solunum seti yahut solunum maskesi kullanarak, vana odasına girmeleri sağlanmamıştır.”
İki işçiye iş sağlığı ve güvenliği konusunda eğitim verilmediği belirtildi. Vana odasına girmeleri talimatını veren şef Mesut Semerci ile işçilerin inmesini önlemeyen şef Sadık Çağlayan Gürdal’ın asli kusurlu olduğu belirtildi. Amirlerinin talimatı ve dayatması üzerine rögara inerek can veren Fıstıkçı ile Davas da tedbirsiz davrandıkları gerekçesiyle tali kusurlu kabul edildi.
