Medulloblastom, genellikle pediatrik popülasyonda görülen, merkezi sinir sisteminin (MSS) malign bir tümörüdür. Beynin arka çukurunda, sıkça serebellumda yer alışan bu tümör, nöroektodermal kökenli olup agresif bir seyir izler. Düşük yaş grubunda en yaygın malign beyin tümörü olarak dikkat çeker ve yüksek mortalite ile morbidite oranlarına sahiptir. Bununla birlikte, gelişen tedavi yöntemleri ve multidisipliner yaklaşımlar sayesinde son yıllarda sağkalım oranlarında artış gözlemlenmektedir.
Bu makalede, medulloblastomun tanımı, epidemiolojisi, patofizyolojisi ve tedavi yöntemleri detaylı bir şekilde ele alınacak ve akademik düzeyde bilgiler sunulacaktır.
Medulloblastom Nedir?
İçindekiler
Medulloblastom, düşük diferansiyasyon derecesine sahip bir tümör olup, genellikle beyin sapı ve serebellar vermisin bulunduğu alanda gelişir. Hücre biyolojisi ve moleküler düzeydeki çalışmalar, medulloblastomun heterojen bir grup tümör olduğunu ve en az dört ana moleküler alt tipi bulunduğunu ortaya koymuştur:
- WNT Aktivasyonu: En iyi prognoza sahiptir ve genel olarak tedaviye iyi yanıt verir.
- SHH (Sonic Hedgehog) Aktivasyonu: Bireylerde orta düzeyde prognoz öngörülür, bu alt tip daha çok bebeklerde ve ergenlerde görülür.
- Grup 3: En kötü prognoz ile ilişkili olup, genellikle MYC amplifikasyonu gibi genetik değişikliklere sahiptir.
- Grup 4: Medulloblastomların en yaygın alt tipi olup, orta düzeyde prognoza sahiptir.
Bu alt tümör tiplerinin moleküler mekanizmalarının anlaşılması, hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesine yön vermektedir.
Epidemiyoloji
Medulloblastom, tüm pediatrik merkezi sinir sistemi tümörlerinin yaklaşık %20’sini oluşturur ve 10 yaş altında görülme oranı zirve yapar.
- Cinsiyet Dağılımı: Erkeklerde daha sık görülür (1.5:1 oranında erkek dominantlığı).
- Yaş Grubu: En çok 3-8 yaş arasında tanı alır.
- Coğrafi Dağılım: Gelişmiş ülkelerde daha sık rapor edilir, ancak bunun bir kısımı tanı olanaklarındaki farklılıklardan kaynaklanabilir.
Tablo 1, medulloblastomun genel epidemiyolojik karakteristiklerini özetlemektedir:
| Epidemiyolojik Faktör | Detaylar |
|---|---|
| Görülme Sıklığı | Yılda yaklaşık 1-2/100,000 kişi |
| Cinsiyet Dağılımı | Erkeklerde daha yaygın |
| Yaş Dağılımı | En sık 3-8 yaş aralığı |
| Moleküler Alt Tip Dağılımı | WNT (%10), SHH (%30), Grup 3 (%25), Grup 4 (%35) |
Patofizyoloji
Medulloblastomun patogenezinde genetik ve epigenetik faktörler temel rol oynar. WNT ve SHH yolağlarındaki bozukluklar, tümör oluşumunun başlıca nedenleri arasındadır.
Moleküler Mekanizmalar
- WNT Yolağı: Beta-katenin mutasyonları bu yolağı aktive eder ve tümörü besleyen mekanizmaları harekete geçirir. WNT grubu medulloblastomlar, genomda düşük mutasyon yükü ile karakterizedir.
- SHH Yolağı: PTCH1 ve SMO gibi genlerin mutasyonları, bu sinyal yolağının anormal aktivasyonuna neden olur. SHH sinyal yolağı, nörogelişim ve serebellar granüler hücre proliferasyonunda kritik rol oynar.
- MYC Amplifikasyonu: Grup 3 medulloblastomlarda sıkça görülür ve agresif bir klinik seyir ile ilişkili bulunmuştur.
Histopatolojik Alt Tiplendirme
- Klasik Medulloblastom: En yaygın histolojik alt tiptir.
- Desmoplastik/Nodüler Medulloblastom: Bebeklerde daha sık görülür.
- Büyük Hücreli/Anaplastik Medulloblastom: Kötü prognoz ile ilişkili olan daha nadir bir alt tiptir.
Klinik Belirtiler
Medulloblastom, serebellum ve beyin sapına baskı yaptığı için birçok nörolojik ve sistemik semptoma yol açabilir:
- Baş Ağrısı: Artmış intrakraniyal basınç nedeniyle sabah saatlerinde daha belirgindir.
- Bulantı ve Kusma: Beyin omurilik sıvısı (BOS) dolaşımının engellenmesi sonucu hidrosefaliye bağlı gelişir.
- Ataksi ve Denge Problemleri: Serebellar disfonksiyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar.
- Görme Problemleri: Papil ödemi veya diplopi.
Tanı Yöntemleri
Medulloblastom tanısı, klinik değerlendirme, radyolojik görüntüleme ve patolojik inceleme ile konur.
Nörogörüntüleme
- MRI (Manyetik Rezonans Görüntüleme): Medulloblastomlar genellikle kontrast tutulum gösteren, hipointens veya izointens lezyonlar olarak görülür.
- BT (Bilgisayarlı Tomografi): Akut durumlarda kullanılabilir, ancak MRI kadar duyarlı değildir.
Biyopsi ve Histopatolojik Değerlendirme
Medulloblastomun kesin tanısı, cerrahi biyopsi ile elde edilen dokunun histopatolojik analizi ile konur. Moleküler alt tiplendirme, tedavi planlamasında kritik rol oynar.
Tedavi Yöntemleri
Medulloblastom tedavisinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gibi birden fazla modalite kullanılır. Tedavi yaklaşımı tümörün moleküler alt tipine, yayılım derecesine ve hastanın yaşına bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi müdahale, medulloblastom tedavisinin ilk basamağıdır. Amaç, tümörün maksimum derecede rezeke edilmesidir. Ancak, beyincik ve beyin sapı gibi kritik alanlara yakınlığı nedeniyle tam rezeksiyon her zaman mümkün olmayabilir.
Radyoterapi
- Kraniyospinal Radyoterapi (CSR): Medulloblastomun BOS ile yayılım eğilimi göz önünde bulundurularak tüm merkezi sinir sistemi ışınlanır.
- Proton Terapi: Normal dokulara daha az zarar veren bu teknik, çocuk hastalarda tercih edilir.
Kemoterapi
Kemoterapi, cerrahi ve radyoterapiden sonra kullanılır. En yaygın protokollerden biri “cisplatin, vinkristin ve lomustin” kombinasyonudur. Yüksek riskli hastalarda daha agresif rejimler tercih edilir.
Yeni Tedavi Yöntemleri ve Klinik Araştırmalar
Son yıllarda medulloblastom tedavisinde hedefe yönelik tedaviler ve immünterapi gibi yenilikçi yaklaşımlar dikkat çekmektedir.
- Hedefe Yönelik Tedaviler: SHH veya WNT yolağındaki genetik mutasyonları hedefleyen ilaçlar klinik denemelerde umut vaad etmektedir.
- İmmünterapi: T-hücre modülatörleri ve immün kontrol noktaları inhibitörleri (PD-1/PD-L1) gibi ajanlar, medulloblastom tedavisinde potansiyel rol oynamaktadır.
- Gen Terapisi: Medulloblastomdaki spesifik mutasyonları düzeltmeyi hedefleyen preklinik çalışmalar devam etmektedir.
Sonuç
Medulloblastom, pediatrik popülasyonda ciddiyetle ele alınması gereken bir tümördür. Multidisipliner yaklaşımlar, moleküler biyoloji alanındaki gelişmeler ve hedefe yönelik tedavilerin kullanıma girmesiyle tedavi sonuçları iyileşmekte, ancak uzun dönem komplikasyonlar ve sekeller halen önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Klinik araştırmaların devam etmesi, medulloblastomun daha etkili tedavisi ve tam iyileşme oranlarının artması için ümut vericidir.
